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Viele Fragen unserer Mitglieder an Vorstand und Geschäftsstelle der PKN beziehen sich auf sozialrechtlichen Themen. Wir führen unten einige dieser Fragen auf mit den dazu gefundenen Antworten
Eine Mitglied behandelt eine Patientin mit postraumatischer Belastungsstörung. Auf seinen Antrag auf ambulante Psychotherapie möchte die Krankenkasse der Patientin von der Behandlerin wissen, worauf die Behandlungsbedürftigkeit zurückzuführen ist (Unfall, Gewalttat, usw.), um dann den zuständigen Sozialleistungsträger oder auch Schadensersatzansprüche gegenüber Dritten feststellen. zu können Das Mitglied fragt an, ob es diesem Ersuchen stattgeben muss.
Der Rechtsanwalt Matthias Vestring, von der PKN als Beschwerdebeauftragter und Ermittler in berufsrechtlichen Angelegenheiten eingesetzt, beantwortet diese Frage so:
Grundsätzlich ist der Patient selbst verpflichtet, die entsprechenden Angaben für die Feststellung der Zuständigkeit des Sozialleistungsträgers gegenüber der KK zu machen. Vorliegend ist die KK in Anbetracht der Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung“ jedoch unsicher, ob durch eine entsprechende Anfrage bei dem Versicherten selbst möglicherweise psychischer Schaden verursacht werden könnte. Insoweit auch die letzte Frage auf dem Fragebogen, ob es unbedenklich ist, den Patienten selbst zu dem Vorfall zu befragen. Um Schaden zu vermeiden wendet sich die KK vorsorglich erst einmal an die behandelnde Therapeutin und kann sich für diesen Weg auch auf eine entsprechende Rechtsgrundlage berufen.
Gemäß § 294a SGBV SGB V müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten bei zweifelhafter Zuständigkeit der Krankenkasse als Kostenträger die erforderlichen Daten nebst Angaben über Ursachen und mögliche Verursacher der Krankheit an die Krankenkassen machen. Wörtlich heißt es in § 294a Absatz 1 S.1 SGBV SGB V:
(1) Liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Krankheit eine Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung oder deren Spätfolgen oder die Folge oder Spätfolge eines Arbeitsunfalls, eines sonstigen Unfalls, einer Körperverletzung, einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes oder eines Impfschadens im Sinne des Infektionsschutzgesetzes ist oder liegen Hinweise auf drittverursachte Gesundheitsschäden vor, sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, den Krankenkassen mitzuteilen.
Insofern kann sich das anfragende Kammermitglied auch nicht auf die Schweigepflicht als Verweigerungsgrund berufen, zumal die Weitergabe der erforderlichen Daten wohl auch grundsätzlich im Interesse des Patienten liegen dürfte. Dies gilt umso mehr für solche Fälle, in denen es um weitergehende Ansprüche z.B. nach dem Opferentschädigungsgesetz gehen kann, die bei der gestellten Diagnose tatsächlich nicht ausgeschlossen erscheinen.
Das heißt konkret, dass die Fragen 1, 2 und 5 soweit möglich, zu beantworten sind. Bezüglich der Fragen 3 und 4 (Einschaltung Polizei und Einschaltung eines Rechtsanwaltes) ist die Erforderlichkeit der Weitergabe dieser Daten zwar nicht evident, allerdings kann (fallabhängig) auch die Beantwortung für die weitere Bearbeitung der Angelegenheit von Vorteil für den Patienten sein. Zudem geht es gerade nicht um Angaben über den Verlauf der Therapie.
Aus Transparenzgründen sollte das anfragende Kammermitglied den Patienten über die Anfrage informieren und mit ihm besprechen sowie über die entsprechende gesetzliche Verpflichtung zur Auskunfterteilung unterrichten. Rein vorsorglich weise ich darauf hin, dass durch eine Gesetzesänderung im letzten Jahr ein neuer Abs. 2 in § 294a eingefügt worden ist, wonach eine Verpflichtung zur Weitergabe von Daten besteht, wenn Anhaltspunkte für ein Vorliegen der Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 gegeben sind, der da lautet:
(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.
In diesem Fall müssen die Versicherten/Patienten gemäß Abs. 2 S.2 aber über den Grund der Meldung und die gemeldeten Daten informiert werden.
Eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin möchte wissen, ob es Vorgaben gibt dafür, wie groß der Zeitraum nach einer abgeschlossenen Psychotherapie bei Kindern sein muss, bvor eine neue Therapie bewilligt werden kann.
Der Präsident der PKN, Dr. Lothar Wittmann, beantwortet diese Frage wie folgt:
Es gelten die Psychotherapierichtlinien E und § 11 Psychotherapievereinbarung, d.h. es gibt in der Frage der Neubewilligung keine Unterschiede zwischen erwachsenen Pat. und Kindern/Jugendlichen; Unterschiede gibt es dagegen im Leistungsumfang (vor allem hinsichtlich der Bezugspersonenstunden). Bei gleicher Diagnose müssen daher wie bei der Behandlung von Erwachsenen zwei Jahre vergangen sein, bevor wieder "gutachterfrei" eine Kurzzeittherapie beantragt werden kann bzw. bevor der gleiche Therapeut beim gleichen Fall wieder eine Therapie beantragen kann.
Ausnahmen:
Ein Jobsharing ist nur mit Vollzulassung des Seniorpartners möglich, d.h. bei Sonderbedarfszulassung nur, wenn diese unbefristet und keine Ermächtigung ist.
Rechtlich nicht endgültig geklärt, ist bis heute das gleiche Richtlinienverfahren Voraussetzung.
Dr. Lothar Wittmann:
Das ist rechtlich bisher nicht möglich. Möglich ist die Anstellung eines PP durch einen Arzt; allerdings fällt diese Möglichkeit in gesperrten Bezirken unter die mit der Bedarfsplanung verknüpften Bedingungen.
Dr. Lothar Wittmann:
Es gibt ein Beispiel, im dem das SG Marburg in einem Praxisnachfolgeverfahren diesen Sitz einem PP zugesprochen hat, da ärztliche Bewerber nicht vorhanden waren. Nicht aussichtsreich erscheint der Versuch, sich auf einen unter der Arztvorbehaltsquote liegenden Sitz zu bewerben.
In der Zusammenarbeitsmöglichkeit wird sich grundsätzlich nichts ändern. In den Besetzungsfragen ändert sich in bisher nicht stark überversorgten Gebieten möglicherweise etwas, wenn die Arztvorbehaltsquote halbiert wird. Noch eingreifender wäre die Änderung bei Wegfall, mit dem leider nicht zu rechnen ist.